Buenas nuevamente comunidad de #stem aquí para saldar la pequeña deuda que nos quedó del anterior post, donde estuvimos compartiendo sobre la evaluación del paciente Politraumatizado, hoy nos centraremos en el manejo de este y si bien la parte Pre-Hospitalario consistía en rescatar, salvar, estabilizar y evacuar o transportar, la atención Intra-Hospitalaria consiste en reevaluar, mantener, mejorar, curar y, en frecuentes ocasiones, es necesario comenzar desde su atención primaria, pues muchos Politraumatizados son llevados al hospital sin ninguna atención previa.
Revisión Vital o Primaria
Esta revisión se efectúa para determinar, si el paciente al que nos enfrentamos está vivo o no , o para ver si tiene alguna condición que nos indique que se pueda complicar en un corto periodo de tiempo.
Para ello se lleva a cabo una evaluación del estado respiratorio, circulatorio, neurológico y se controla cualquier hemorragia importante que presente el paciente este es el denominado A ,B ,C ,D ,E que detallaremos en breve.
A: Vía Aérea con control de la Columna Cervical.
La necesidad del manejo de la vía aérea debe ser determinada rápidamente (las cuales son oral , nasal y/o quirúrgica). Ya que una inadecuada oxigenación representa el mayor peligro para la vida, ésta debe realizarse manteniendo la alineación de la Cabeza-Cuello-Tronco, a fin de no agravar una lesión de la columna cervical que debe sospecharse en todo paciente con lesiones a nivel del cráneo y la clavícula.
B: Respiración, Oxigenación y Ventilación.
Es importante recalcar que el hecho que la via aérea esté permeable no equivale a que la respiración sea adecuada, con una correcta oxigenación y ventilación , para ello en este paso deben seguir estas acciones.
-Desnudar el Tórax del paciente
-Mirar , Palpar, Auscultar y Percutir dirigiendo la atención a:
•Cuello: ingurgitación yugular, desviación traqueal, crepitación y/o enfisema subcutáneo, heridas y dolor.
•Tórax: Simetria de los movimientos respiratorios, frecuencia y amplitud de las respiraciones, empleo de musculatura accesoria , crepitación y/o enfisema subcutáneo, matidez o timpanismo, hipoventilación, tonos cardíacos apagados, heridas y dolor.
-El objetivo es diagnosticar y tratar: Neumotórax a Tensión, Neumotórax Abierto, Tórax Inestable, Hemotorax Masivo.
•Si el paciente mantiene ventilación espontánea efectiva: Oxigenar
•Paciente sin ventilación espontánea efectiva: Asistir ventilación a una frecuencia aproximada de 12'min, evitando hiperinsuflar e hiperventilar.
C: Circulación y control de hemorragias.
En esta etapa mis amigos existe como objetivos en la fase: identificar los signos de hipoperfusión tisular, que definen al shock, y localizar los probables puntos de sangrado para planificar su control.
Para ello exploraremos:
Pulso: amplitud, frecuencia y regularidad, la presencia de el pulso carotídeo nos permite concluir que la tensión arterial sistólica es de al menos 80mmHg , y la ausencia de pulso carotídeo obliga a iniciar maniobras de Reanimación Cardiopulmonar.
Piel: color y temperatura. La palidez y frialdad son sugestivas de hipoperfusión tisular.
Llenado capilar: si es > 2 segundos también es sugestivo de hipoperfusión.
Presión arterial: estimación aproximada a través de los pulsos periféricos y centrales.
El estado de conciencia también es un indicador de perfusión cerebral.
En primer lugar :
Controlaremos las hemorragias externas visibles:
-Aplicar compresión local directa con un apósito estéril.
Si esta maniobra no es efectiva: compresión elevando el miembro (si no existe evidencia de fractura).
-Si tampoco resulta efectiva: presionar las arterias regionales.
-Es importante reservar los torniquetes sólo para hemorragias masivas de miembros incontrolables con otra medida y con riesgo de exanguinación. Deben ser de banda ancha anotando hora de colocación y aflojando cada 20 minutos..
En segundo lugar:
-Canalizar 2 vías venosas periféricas de calibre grueso .
-Administrar una carga de soluciones cristaloides (250 ml de Solución ringer lactato, o Solución fisiológica al 0,9%; 20 ml/kg en el niño) en 10-20 min a 39ºC si es posible.
Valorar la respuesta hemodinámica:
-En cuanto a la fluidoterapia, tras la carga inicial nos basaremos en la presencia o no del pulso radial para guiar el aporte de fluidos.
-Si no tiene pulso radial: bolos de 250 ml de Solución ringer lactato, o Solución fisiológica al 0,9%.
-Si tiene pulso radial: suero para mantener vía.
Los tipos de shock que podremos encontrar serán:
•Hipovolémico.
•Cardiogénico.
•Obstructivo.
•Neurogénico.
En el politraumatizado la hemorragia es la causa más frecuente, por ello pensaremos en los 5 lugares de sangrado a descartar y las medidas para controlarlo:
•Hemorragia externa (controlar mediante compresión).
•Tórax (por hemotórax masivo, taponamiento cardiaco y lesiones de grandes vasos, trasladar sin demora).
•Abdomen (trasladar sin demora para prueba de imagen y/o cirugía urgente).
•Pelvis (estabilizar anillo pélvico).
•Extremidades (inmovilizar).
D: Evaluación Neurológica basal.
Valoraremos:
En este paso valoraremos el Nivel de conciencia que se hace apoyándonos es la escala de Coma de Glasgow que está compuesta por tres parámetros , Parte motora, Verbal y la Apertura Ocular, y de acuerdo con la puntuación obtenida se les clasifica como:
Leve TCE: 14 -15
TCE moderado: 9 – 13
TCE severo: <8 de mal pronóstico, requiere Intubación.
Esta escala nos permite tener una idea más clara de la situación del paciente, y si cae más de 2 puntos durante la atención inicial se considera igualmente hernia cerebral en progreso.
Las Pupilas: simetría, tamaño y reactividad.
Signos de focalidad motora.
También es importante valorar Respuesta pupilar, Toda pupila no reactiva ó fija (reacción a la luz menor de 1mm) unilateral ó bilateral debe ser considerada como un signo prehospitalario de hernia cerebral.
Otras causas de midriasis que pueden ser reactivas o no a la luz son:
•Hipotermia
•Anoxia
•Lesión del nervio óptico
•Ingesta de drogas
•Traumatismo directo al ojo
E: Exposición del paciente y Colocación de sondas
En esta última etapa de la conducta se realiza un nuevo examen físico, y se exponen todas las áreas del cuerpo, en especia todas aquellas donde se detectaron daños o anomalías durante la revisión primaria.
Se realizan todos los exámenes complementarios, sugeridos por los resultados de el exhaustivo examen físico efectuado y se tratan todas las lesiones, internas y externas encontradas.
Bueno amigos hasta aquí este tema en el cual debatimos durante este y el post pasado, espero les interese la temática, y comprendan que estas situaciones son de verdadera competencia para cualquier médico que se enfrente a ellas , pues como siempre está en juego la vida del paciente y el tiempo actuación es verdaderamente rápido donde si no tenemos presente todo lo abordado el paciente se nos puede complicar en segundos. Como siempre agradecido por el apoyo y feliz siempre de poder compartir en este espacio con todos los amantes de la ciencia, en especial de la que práctico , la Medicina, como siempre les dejo alguna bibliografía si desean seguir profundizando.
Bibliografía
•Restrepo J.(1993): Manual de Normas y procedimientos en trauma. Medellín, Colombia. Editorial Universidad de Antioquía.
•Townsend (2001):S.Textbook of Sergery, 16th Ed., W.B. Saunders Company.
•Atención básica y avanzada del politraumatizado.Basic and Advenced Care of Polytraumatized Patients.José Miguel Espinoza.peruana v.28 n.2 Lima abr./jun. 2011.Link
•Chapleau W, Emergency Care.First Responder .2004
•La imágen que acaba de ver es extraída de pixavay
•El banner y los separadores son editados en canva
•5% de las ganancias destinadas a la cuenta de @ stemsocial para fortalecer y apoyar a la comunidad.
Thanks for your contribution to the STEMsocial community. Feel free to join us on discord to get to know the rest of us!
Please consider delegating to the @stemsocial account (85% of the curation rewards are returned).
Thanks for including @stemsocial as a beneficiary, which gives you stronger support.