Introducción
El diagnóstico de la apendicitis aguda, es predominantemente clínica púes se apoya en la anamnesis y los hallazgos al exámen físico. No es una patología con una sola causa, por lo tanto se le considera multifactorial. La obstrucción del lumen del apéndice cecal, factores de riesgo dietético y familiar han sido sugeridos como causas y desencadenantes.La apendicetomía es el tratamiento de elección, siendo el procedimiento quirúrgico laparoscópico el más empleado en la actualidad. Esta revisión pretende esbozar los aspectos relevantes de esta patología quirúrgica, desde su diagnóstico hasta su tratamiento.
Incidencia y frecuencia de la apendicitis.
En los últimos años se ha observado una disminución en la frecuencia de la apendicitis aguda en países occidentales lo cual puede ser explicado en los cambios en relación con el aumento de la ingesta de fibra.
Existe una preponderancia por sexo mayor en hombres que en mujeres en una proporción 3:2 siendo más frecuente en adolescentes con un pico a los 10 años y jóvenes adultos donde la relación por sexo sigue siendo 1,4 veces mayor en los hombres que en las mujeres. La edad pediátrica de mayor incidencia de la patología esta entre los 6 a 10 años.
Las estadísticas que se disponen en Estados unidos muestran que en ese país solo en 2010 unas 293.000 hospitalizaciones fueron causadas por apendicitis agudas. Es por tanto la patología quirúrgica de mayor frecuencia en el área de emergencia.
Investigadores encontraron una alta incidencia de apendicitis en países de reciente industrialización en Asia, Medio Oriente y América del Sur, con incidencias combinadas de 206 por 100.000 personas-año en Corea del Sur, 160 en Turquía y 202 en Chile, por ejemplo.
Anatomía Abdominal.
El abdomen se divide en 9 cuadrantes que se establecen creando una serie de líneas imaginarias, 3 transversales (una a la altura del arco costal a nivel de la apófisis xifoides, otra a la altura de los bordes antero superiores de las crestas ilíacas y una última más o menos a la altura pubis) y dos verticales que se alinean con los medios de ambas clavículas, formando así los nueve cuadrantes que se denominan de arriba hacia abajo y de derecha a izquierda: Hipocondrio Derecho, Epigastrio, Hipocondrio Izquierdo, Flanco derecho, Mesogastrio o Región Umbilical, Flanco Izquierdo, Fosa Ilíaca Derecha, Hipogastrio, Fosa Ilíaca Izquierda.
Anatomía del Apéndice.
El apéndice se ubica en el extremo inferior y posteromedial del colon ascendente, en la región conocida como ciego. Entre el lumen apendicular y el lumen cecal, se puede encontrar en algunos casos un pliegue membranoso que se asemeja a una válvula denominado válvula de Gerlach. En la base del apéndice también convergen las cintas de musculatura lisa longitudinal del intestino grueso que se conocen como tenia coli. Este punto es constante, ubicándose entre el tercio exterior y tercio medio de una línea imaginaria que se dirige desde el ombligo hasta la espina iliaca anterosuperior. Este es el punto de Mc. Burney.
El apéndice es una extensión del intestino que comparte sus capas histológicas: capas mucosa, submucosa, muscular, y serosa. Mide de 7 a 8 milímetros de diámetro y 6 a 10 centímetros de largo, aunque puede variar desde 2 a 20 centímetros.
Irrigación:la arteria apendicular, rama terminal de la arteria ileocólica, que es a su vez rama de la arteria mesentérica superior.
Drenaje venoso:Es recibido por la vena apendicular que vierte su contenido la vena iliocólica, la cual desemboca en la vena mesentérica superior. Esta vena en conjunto con la vena esplénica y vena mesentérica inferior da lugar a la vena porta.
El apéndice se ubica en el extremo inferior y posteromedial del colon ascendente, en la región conocida como ciego. Entre el lumen apendicular y el lumen cecal, se puede encontrar en algunos casos un pliegue membranoso que se asemeja a una válvula denominado válvula de Gerlach. En la base del apéndice también convergen las cintas de musculatura lisa longitudinal del intestino grueso que se conocen como tenia coli. Este punto es constante, ubicándose entre el tercio exterior y tercio medio de una línea imaginaria que se dirige desde el ombligo hasta la espina ilíaca anterosuperior. Este es el punto de Mc. Burney.
Punto de Mc. Burney:Corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea imaginaria trazada entre la espina iliaca antero-superior derecha hasta el ombligo. Es importante porque en este punto se localiza en la mayoría de los casos el apéndice vermiforme, y porque a partir de ese punto se trazará la incisión necesaria para extraer el apéndice en el tratamiento quirúrgico. (ver imagen a continuación)
Variaciones anatómicas del apendice.
Normalmente el apéndice se encuentra hacia abajo y mirando hacia la izquierda (Descendente interna). Sin embargo, dependiendo del paciente esta ubicación puede variar, lo cual es de suma importancia porque puede variar las zonas dolorosas, haciendo que no se refleje específicamente dentro de la fosa ilíaca derecha. Si bien la base del apéndice es constante, no lo es el vértice del apéndice que puede encontrarse en las siguientes formas en orden de frecuencia:
- Retrocecal: Posterior al ciego.
- Pélvica:Descendente.
- Subcecal:Diagonal hacia lateral e inferior.
- Preileal: Antes del ileón, hacia medial.
- Postileal: Posterior al ileón, hacia medial.
Histología.
Histológicamente hablando el apéndice posee varias capas, pero lo realmente relevante, es que presenta abundantes folículos linfoides, que cuando se hipertrofian pueden causar una obstrucción de la luz del apéndice conllevando a una apendicitis.
Fisiología.
La función que desempeña el apéndice ha sido controversial a lo largo de los años. Darwin afirmaba que era un órgano vestigial que permitió en algún momento la degradación de celulosa, tal como sucede en algunos animales (gracias a bacterias mutualistas). Hoy por hoy se baraja otro abanico de posibilidades para la función que cumple el apéndice, como lo es la protección ante patógenos gracias al tejido linfoide que aquí se encuentra. Además de los linfocitos hallados aquí, existe también liberación de IgA.
Causas etiológicas de la apendicitis.
Hipertrofia Linfoide.
Causa más frecuente de apendicitis. Los folículos linfoides apendiculares funcionan igual que las amígdalas faríngeas, de modo que si se infectan por un microbio se inflaman, crecen y obstruyen la luz.
Fecalito.
Es la segunda causa más frecuente. A través del intestino grueso pasa toda la masa fecal hacia el ano. En ocasiones un pequeño excremento (coprolito) puede ocluir la luz apendicular.
Cuerpos Extraños.
Un cuerpo extraño, que puede ser un parásito, alguna semilla que hayamos ingerido, podría obstruir la luz apendicular, siempre que tenga el tamaño adecuado.
Tumores.
Muy raro que una apendicitis sea el inicio del diagnóstico de un tumor que puede ser del propio apéndice o del colon.
Fisiopatología.
Se inicia con la obstrucción del lumen apendicular, la secreción de mucosidad no se detiene, por lo que se acumula, favoreciendo proliferación bacteriana, distendiendo el apéndice, y aumentando la presión intraluminal. La elevada presión comprime a los pequeños vasos provocando una disminución del retorno venoso y del drenaje linfático formando un cuadro inflamatorio, que si no se atiende comienza a presentar un exudado fibrinopurulento.
Eventualmente los niveles de presión son tales que se ve afectada la irrigación arterial, contribuyendo a isquemia y posterior necrosis.
Es esta progresión patológica lo que explica el dolor típico de la apendicitis. Así, es primero un dolor vago epimesogástrico por la distensión apendicular e irritación del peritoneo visceral, y luego es un dolor bien limitado en la fosa ilíaca derecha por la irritación del peritoneo parietal.
En cualquier fase de la patogenia de la enfermedad puede generarse una ruptura o perforación, pero como es natural esto es mucho más probable en las fases finales, cuando ya existe necrosis. Generalmente ocurren luego de 48 horas luego de iniciados los síntomas.
El dolor se explica primeramente por la distensión del apéndice e implicación del peritoneo visceral que estimula las terminaciones nerviosas del plexo mesentérico. Estas fibras nerviosas se dirigen al ganglio simpático paravertebral VIII a X, y luego al ganglio posterior para ingresar a la médula. Simultáneamente en este mismo ganglio posterior ingresan las fibras sensitivas cutáneas, que traen información de dermatomas epimesogástricos, razón por la cual el dolor es referido a esta zona en las primeras horas. Posteriormente la inflamación y proliferación bacteriana conlleva a un reclutamiento de neutrófilos que genera un exudado fibropurulento irritando al peritoneo parietal, que a diferencia de la apéndice y el peritoneo visceral, está inervado por los ramos cutáneos que inervan a los dermatomas de la pared abdominal, por lo que el dolor, ahora somático, migra hacia la fosa ilíaca derecha. Esto sucede entre la primera y la doceava hora posterior al inicio de síntomas, pero generalmente es entre 4 a 6 horas.
Fase Catarral o Edematosa.
Es la Fase inicial hasta las primeras 12 horas y se caracteriza por una obstrucción en la luz del apéndice, como las secreciones no pueden salir comienzan a acumularse aumentando la presión intraluminar. Si esta situación se prolonga comienza a existir un compromiso venoso y linfático, las bacterias comienzan a proliferar lo cual inicia el proceso inflamatorio. Hasta este punto el apéndice se encuentra edematosa, engrosado y congestivo.
Flegmonosa o Supurativa.
Si la apendicitis no recibe tratamiento entre las 12 a 24 horas de iniciada en la fase anterior, continúa la obstrucción, hay mayor acumulación de secreciones, la proliferación bacteriana aumenta, hay presencia de exudado mucopurulento y alto contenido de exudado fibriginoso. Poco a poco el apéndice se distiende al aumentar su presión interior. Llega un momento que la presión es tanta que la sangre no puede irrigar correctamente el apéndice. El aspecto del apéndice es inflamatorio: rojo y agrandado.
Gangrenosa o Necrótica.
Muy frecuente a las 48 horas, las paredes del apéndice se van debilitando, tanto por la falta de riego sanguíneo, como por el aumento de la presión interna. Hay partes que empiezan a necrosarse y se vuelven de color negro pudiendo segregar pus. En este momento encontramos un apéndice edematoso e isquémico. Esta isquemia a la que se somete al apéndice puede generar necrosis de la pared con translocación bacteriana. Si este proceso se deja evolucionar y el paciente no es intervenido el apéndice ya gangrenoso se perfora.
Perforada.
Finalmente las paredes se rompen y se libera todo el pus y las heces hacia el interior de la cavidad abdominal, dando lugar a una peritonitis.
En la siguiente imagen pueden apreciar cada una de estas etapas de forma cronológica.
Diagnóstico Clínico. Signos y síntomas.
El dolor es descrito es de instauración aguda y localizado inicialmente a nivel epigástrico o mesogastrio, posteriormente con el paso de las horas el dolor migra a la fosa iliaca derecha donde aumenta en intensidad. Resulta importante tener en cuenta las consideraciones anatómicas y sus variantes ya que influyen en gran parte en la presentación del dolor, por ejemplo con un apéndice en localización retrocecal el dolor puede iniciar en fosa iliaca derecha o en flanco derecho, de la misma forma un apéndice largo que sobrepase la línea media puede producir dolor en el cuadrante inferior izquierdo.
La anorexia y la nausea acompañan frecuentemente al dolor abdominal, el vómito puede presentarse pero rara vez se presenta antes de la instauración del dolor. Durante la evaluación del paciente se debe enfatizar en la localización del dolor y en los signos clásicos. Teniendo en cuenta que la positividad o negatividad de estos depende en gran parte de las variantes en la localización del apéndice así como el tiempo trascurrido desde la instauración del dolor.
Signos clínicos obtenidos por la palpación para el diagnóstico.
Signo de Bloomberg:Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha.
Signo de Aarón:Sensación de dolor en el epigastrio o en la región precordial por la presión en el punto de McBurney.
Signo de Chase:Dolor en la región cecal provocado por el paso rápido y profundo de la mano, de izquierda a derecha, a lo largo del colon transverso, a la vez que se oprime el colon descendente.
Signo de Cope (del obturador):Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.
Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa ilíaca derecha al realizar la flexión activa de la cadera derecha.
Signo de Meltzer:Dolor intenso en la FID por la compresión del punto de McBurney al mismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho extendido.
Signo de Rovsing:La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la región ileocecal se produce dolor por la distensión del ciego).
Hallazgos de Laboratorio.
La mayoría de los pacientes cuentan con un hemograma previo a la realización de la cirugía como parte de los estudios básicos, se observa muy frecuentemente leucocitosis entre 12 000 y 18 000 mm3. El conteo de leucocitos puede ser útil en el diagnóstico y en la exclusión de la apendicitis, mas no tiene valor en la diferenciación entre apendicitis complicada y no complicada. Los análisis de orina son solicitados usualmente para excluir la posibilidad de infección del tracto urinario cuando esta se sospecha, pudiéndose encontrar piuria y/o hematuria sin bacteriuria en un tercio de los pacientes con apendicitis debido a la proximidad del uréter y la vejiga.
Diagnóstico diferencial.
El diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda, puede depender muchas veces del grupo etareo, sin embargo en lineas más amplias se debe considerar otras patologías como la linfadenitis mesenterica, enfermedad inflamatoria pélvica, rotura ovárica y gastroenteritis aguda.
Tratamiento quirúrgico.
El manejo tradicional para apendicitis, tanto complicada como no complicada, es la apendicectomía. Es uno de los procedimientos más realizados por los cirujanos generales en el mundo, y con el perfeccionamiento de la técnica La tasa de complicación perioperatoria por apendicitis varía entre el 2.5 hasta 48% dependiendo mucho del centro hospitalario y del operador del procedimiento. Los abordajes quirúrgicos han evolucionado en los últimos años, pasando de un abordaje abierto a otros de mínima invasión, como la laparoscopía convencional, En la mayoría de los estudios actuales se ha demostrado que la laparoscopía es una herramienta útil y eficaz para el manejo de apendicitis sin que exista mayor riesgo para el paciente, esta claramente determinado que el abordaje laparoscópico disminuye la tasa de infección de herida quirúrgica, y disminuye el tiempo de hospitalización. Se recomienda que la laparoscopía debe utilizarse solo en casos de apendicitis no complicada y, en caso de complicación, la cirugía abierta es la más indicada.
Referencias.
- Cross, W., Chandru Kowdley, G. Laparoscopic appendectomy for acute appendicitis: a safe same-day surgery procedure? Am Surg. 2013;79:802–805
- Apendicitis aguda. Manejo quirúrgico y no quirúrgico Luis Manuel Souza-Gallardo, José Luis Martínez-Ordaza. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2017;55(1):76-81
Autora: María José Ramos Mendoza.
- Estudiante de 4to. año de Medicina Universidad experimental Rómulo Gallegos (UNERG)
- Estudiante del curso de redacción y análisis de artículos médicos de la comunidad Asclepio Project.
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