En anteriores publicaciones les he explicado la anatomía de las cuerdas vocales y de la laringe en general, así como sus funciones y las repercusiones que tienen en ella la presencia de moco, ácido y otros irritantes; que generan diversas lesiones en estas estructuras, lo que a su vez produce cambios en las cualidades de la voz. Sin embargo, también es posible que los pacientes presenten alteraciones en la respiración o diversos grados de dificultad ventilatoria.
Hoy conversaremos sobre el Granuloma laríngeo, una patología que puede generar disfonía, tos crónica, necesidad de aclaramiento frecuente y disnea; hasta el punto de que el paciente requiera ventilación asistida, o lo que es lo mismo una intubación endotraqueal o traqueostomía, que puede convertirse en un círculo vicioso, puesto que el proceso inflamatorio que se produce en la mucosa, puede hacer que en el futuro se presenten nuevos eventos de dificultad respiratoria y ameritar nuevas intubaciones.
Es una lesión exofítica o ulcerada (en cuyo caso recibe el nombre de úlcera de contacto) y algunas veces redondeada, blanda; localizada generalmente en el tercio posterior de las cuerdas vocales o de la laringe (región interaritenoidea, proceso vocal del aritenoides), aunque puede estar en la superficie de las mismas. Pueden ser blanquecinas o rojizas, y alcanzar un gran tamaño; generando disnea o sensación de ahogo en el paciente. Su génesis está relacionada con enfermedades por reflujo, abuso vocal, consumo de alcohol y hábito tabáquico, las cuales pueden coincidir, haciendo más difícil su manejo. En otro grupo de paciente surgen como consecuencia de una intubación endotraqueal y relacionadas con cirugías laríngeas previas.
En el caso de ser secundarias a una intubación, el granuloma se produce por la presión ejercida por el tubo endotraqueal sobre el tejido circundante, lo que genera una reacción inflamatoria de la mucosa y cartílago, en la glotis o por debajo de esta; al exceder la presión de perfusión capilar. Usualmente se localizan en la subglotis, debido a que esta es la zona más estrecha de la vía área.
Al producirse una disminución del calibre de la luz, desde ese nivel hasta el margen inferior del cartílago cricoides, el paciente va a presentar disnea, y su magnitud va a estar directamente relacionada con el porcentaje de la obstrucción. A este respecto existen teorías que describen cambios histológicos a las 48 horas de realizar la intubación; dando lugar a edema y necrosis del tejido, que posteriormente se regenera y forma una zona de granulación alrededor del tubo endotraqueal.
En la siguiente imagen pueden observar una comparación entre una laringe y glotis normal (a su izquierda) y una laringe con la presencia de un granuloma subglótico, donde se deja en evidencia la obstrucción parcial de la luz glótica, además de cambios inflamatorios:
Las alteraciones en las cualidades de voz, en cuanto a tono, timbre e intensidad, es decir, lo que conocemos como disfonía; además de la tos crónica, la mucosidad o sensación de glomus faríngeo son síntomas clásicos que nos hacen pensar en la presencia de lesiones en la laringe, especialmente en el área glótica. Ante estos signos clínicos el paciente debe ser evaluado, para descartar la presencia de cambios morfológicos y dinámicos de las estructuras laríngeas.
No obstante, hay pacientes que son asintomáticos y la lesiones son descubiertas de forma incidental, cuando por ejemplo se realizan endoscopias digestivas por molestias gástricas.
El diagnóstico se basa, además de la historia clínica, en los hallazgos en los estudios endoscópicos, que nos permitirán descartar o evidenciar las lesiones presuntivas en la anamnesis. En la visualización de las estructuras laríngeas, se evaluará la localización, extensión, características macroscópicas, como color, forma (redondeadas, polipoideas) y alteraciones en la dinámica fonatoria.
Por supuesto algunos pacientes ameritarán otros estudios dependiendo de la causa que generó la formación del granuloma. Por ejemplo endoscopias digestivas altas, monitorización del pH, impedanciometría intraluminal multicanal, radiografías de tórax, tomografías de laringe, etc.
Existen dos formas principales de manejar los granulomas laríngeos; el tratamiento médico y el quirúrgico. El primero está dirigido principalmente a evitar el abuso vocal; por tanto, la educación y evaluación por el fonoaudiólogo o foniatra es indispensable. Asimismo, se deben contrarrestar los efectos del reflujo faringolaríngeo y gastroesofágico, a través del uso de inhibidores de la bomba de protones y medicamentos que impidan el contacto del ácido con las estructuras laríngeas. Por otro lado, se deben omitir las sustancias irritantes, el hábito tabáquico y alcohólico y hacer cambios en el regimen dietético y estilo de vida.
Aquellos pacientes que no respondan a tratamiento médico, o no lo toleren, o tengan lesiones sospechosas o de gran volumen requerirán tratamiento quirúrgico, que consiste en la remoción de la lesión, bajo visión microscópica; en algunos casos con la ayuda de microflaps, para evitar la recidiva de la lesión y alteraciones en la dinámica fonatoria y ventilatoria. Se incluyen una amplia variedad de técnicas, cuya elección dependerá de la lesión, la experiencia y habilidad del cirujano.
En el siguiente video van a observar la presencia de un granuloma subglótico en una paciente de 50 años de edad, con intubación endotraqueal en una oportunidad por infección respiratoria baja:
En aquellos pacientes que han tenido intubación endotraqueal con posterior formación de granulomas, el manejo debe ser más estricto y acudir ante la presencia de señales de alarma, ante la posibilidad de requerir una nueva intubación.
En líneas generales, la prevención es primordial, evitar el abuso vocal, los irritantes y el tratamiento de las enfermedades por reflujo extraesofágico, de las que ya hemos hablado en anteriores publicaciones.
Nota: todas las imágenes son de la autora
Les deseo una ¡Feliz Navidad, amigos!
Benaixa; J, Esteban; F, González-Pérez; J, Martínez-Garrido; R. (2003). Tratamiento de los granulomas de laringe con medicación antireflujo extraesofágico. Acta Otorrinolaringol Esp. Vol. 54. Pág: 501-505.
Büchi; M, Leiva; J, León; M. (2002). Un enfoque multietiológico. Rev Otorrinolaringol Cir. Cab-Cuello. Vol. 62. Pág: 243-250.
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¡Gracias amigos!
Hola estimada @elvigia, nuevamente deleita a la comunidad con un aporte de gran valor científico, educativo e informativo, en general, muchas personas con los hábitos de riesgo que describe aunado a la complicación de algún cuadro gripal que en principio se presente como algo simple podría presentar disfonía sin darle mucha importancia, salvo el caso en que la misma se prolongue por muchos días, generalmente este tipo de conducta proclive al descuido es muy común en las comunidades cuya población es de escasos recursos, lo cual es muy preocupante, porque en la misma medida que se genera la indiferencia a los síntomas también se presenta la dificultad económica para adquirir los medicamentos requeridos para el tratamiento. En este sentido, no solamente debe insistirse en las campañas de prevención en las comunidades sino también debe mantenerse la solicitud de inversión en salud por parte de los gobiernos del mundo, sobre todo en las poblaciones de escasos recursos, aunque es muy cierto que cualquier persona eventualmente sin importar su estatus social puede ser vulnerable a una enfermedad. Por otro lado, mi madre en su etapa adolescente padeció muchas complicaciones de las amígdalas hasta que según ella las mismas les fueron removidas en una intervención quirúrgica, ella describe que tenía síntomas como las disfonía, secreción, alta fiebres, la verdad que no sé si se trató de algo similar a lo que describe pero ciertamente logró mejoría por medio de la intervención quirúrgica y hasta la fecha no volvió a presentar problemas similares, lo menciono porque la descripción que usted presenta en su publicación me recordó el caso. Tal como usted lo menciona, la clave está en el diagnóstico temprano para prevenir complicaciones que devengan en cáncer por ejemplo. Nuevamente, un gusto leer su contribución académica y científica, siempre aprendo algo!! Abrazos fraternos!!
Saludos @reinaseq, un gusto tenerla de nuevo por aquí, y que logre despertar su interés en mis publicaciones es un gran honor. Debo darle las gracias por sus comentarios, puesto que da la oportunidad de establecer una retroalimentación constante, que es una de las razones principales de estas actividades.
En cuanto a su comentario, efectivamente lo más importante es la prevención de lesiones laríngeas y específicamente de las cuerdas vocales. Ante la presencia de una disfonía mayor a 15 días que aparentemente es secundaria a un proceso inflamatorio y no responde al tratamiento médico habitual. Si además el paciente tiene fatiga vocal y la disfonía parece incrementarse con el paso de los días es perentoria la atención médica.
En el caso de los docentes y las personas que usan su voz como "instrumento profesional", los cuidados deben ser mayores, hidratar con frecuencia su garganta con agua a temperatura ambiente, no exponerse a corrientes de aire e incluso usar bufandas o alguna prenda alrededor del cuello cuando el ambiente es muy frío.
Con respecto a la patología de su mamá en la adolescencia, lo más seguro es que se haya tratado de amigdalitis crónica; puesto que presentaba fiebre, dolor , disfagia, en episodios repetidos, los que sin dudas mejoran luego de la extirpación de las mismas.
Como ciudadanos en comunidad, debemos ser multiplicadores de información al respecto de cualquier enfermedad o proceso patológico que pueda evitarse, que pueda evitarse con educación y medidas generales. Gracias nuevamente por comentar, un abrazo!!
Muy agradecida por su detallada y clarificadora respuesta, usted está en lo cierto, muchas de las publicaciones de STEM-espanol son propicias para foros de discusión especializados en el marco de las mismas, guiadas por sus expertos autores, la dinámica es sencillamente excepcional, en tanto que hay un público interesado en intercambiar ideas o aclarar dudas al tiempo que hay un autor que amablemente se presta a la interacción de forma satisfactoria!!
En lo que respecta a sus publicaciones siempre aprendo algo por la dedicación que le brinda al desarrollo de las mismas, y a pesar de no ser de su área científica puedo comprenderlas sin dificultad. Saludos y que pase una bendecida y feliz navidad!!
Muy interesante y como siempre tus imágenes maravillosas y altamente demostrativas. Entiendo que éste tipo de lesiones es frecuente en los cantantes, cómo puede prevenirlas éste grupo de riesgo?
Hola!! @endopediatria, como le comentaba a la profesora @reinaseq. Son muy importantes la hidratación constante y la protección de la garganta ante los cambios de temperatura; además hay que agregar el reposo vocal previo a la realización de conciertos. Asimismo es necesario la constante evaluación con un fonoaudiólogo o foniatra puesto que al usar la voz en forma profesional, aunque la persona siga las indicaciones dichas previamente, hace un "abuso vocal" continuo y debe hacerse chequeos para prevenir lesiones. Recordemos que con un solo esfuerzo vocal grande pueden aparecer microhemorragias laríngeas y hasta un hematoma, que debe recibir tratamiento médico inmediato.
Hola!! mi apreciado amigo @amestyj, afortunadamente el riesgo de generar un granuloma, se presenta en días posteriores a la intubación endotraqueal. Por tanto, en estos momentos tu hijo no tendría ese problema. Saludos y felices Fiestas!
Hi @elvigia!
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Saludos @elvigia, excelente artículo! ¿Hay alguna recomendación para evitar la formación de estos granulomas al entubar a un paciente?
Saludos @mike961. Gracias por leer y comentar. En primera instancia al colocar el tubo endotraqueal o intubar al paciente, la técnica debe ser lo más sutil posible y en la medida de lo posible que el paciente esté relajado para que el tubo se deslice suavemente por las estructuras laríngeas. Por otro lado, la elección del calibre del tubo así como la insuflación del manguito del mismo debe ser tal que no ejerza demasiada presión sobre la laringe y a su vez la suficiente para evitar los movimientos que pueden generarse por la máquina de ventilación asistida. Finalmente el tiempo de intubación debe ajustarse al menor posible. Seguimos en contacto!
Entendido, gracias por los consejos!