¡Lo más importante que debes conocer sobre las Maniobras de Compensación en el Buceo! || The most important thing you should know about Compensation Maneuvers while diving!

La práctica del buceo tanto en apnea cómo con equipo autónomo, cada día gana más adeptos. Durante los cursos de iniciación se enseñan las maniobras fundamentales de compensación, pero a pesar de esto, con frecuencia algún buzo puede quejarse después de la inmersión, de dolor en los oídos y de no poder bajar porque le dolían y tenía dificultad para compensar. Pues bien, en la mayoría de las ocasiones estas molestias se producen porque la compensación no fue efectiva.

Esto no es exclusivo sólo del Buceo; en un elevador, en un avión, al subir una montaña, en carretera o en otras situaciones que propicien cambios de presión; siempre debemos compensar nuestros oídos.

Las maniobras de compensación, son técnicas que permiten efectuar un equilibrio entre la presión interna del oído medio y la presión ambiente exterior y así poder evitar un Barotrauma de oído.

La efectividad de estas maniobras, está en relación con la integridad y permeabilidad de la Trompa de Eustaquio, que es vital en la fisiopatología del oído medio.

Es importante aclarar que los Barotraumatismos, son aquellas lesiones ocasionadas a nuestro organismo, por las variaciones volumétricas de los gases que contiene; siendo las zonas más afectadas los senos paranasales, los pulmones, intestinos, piezas dentarias cariadas; y sobre todo los oídos.

Pero vamos a explicar con más detalle, para su mejor entendimiento. El aire de las vías aéreas superiores comunica con la cavidad del oído medio a través de la Trompa de Eustaquio (dos conductos, uno por cada oído), que comunica esta cavidad con la nasofaringe. Se trata de un conducto virtual (ya que no siempre es permeable), cuya misión es compensar los cambios de presión que se puedan producir entre las dos cavidades, puesto que la membrana del tímpano que obstruye la comunicación entre el oído medio y el conducto auditivo externo, impide ese equilibrio barostático o de presiones.

¿Qué ocurre al descender el buzo?

Aumenta la presión ambiental directamente proporcional con la profundidad y por Ley de Boyle-Mariotte, que produce una disminución del volumen de aire en el oído medio que lleva al cierre de la porción nasofaríngea de la Trompa de Eustaquio, debido no sólo al aumento de la presión en la nasofaringe, sino también a la aspiración provocada por la depresión endotimpánica.
De ahí que se hace necesario hacer maniobras de compensación para poder abrir las trompas y de esta forma equilibrar la diferencia de presiones.

Si no se compensa, la membrana timpánica se deforma hacia adentro, produciendo una sensación de taponamiento primero y un dolor vivo al cabo de unos segundos, que de no resolverse, podría llevar a una perforación o rotura timpánica o un barotrauma timpánico implosivo.

Esto se puede producir, desde los primeros metros de profundidad, donde como sabemos, son precisamente mayores los cambios proporcionales de presión. Basta haber descendido simplemente a tres metros para estar expuesto a este riesgo.

Para que la maniobra sea eficaz y no traumática, no debemos esperar a que los oídos nos duelan o molesten para empezar a usar las técnicas de apertura. Al abandonar la superficie, ya debemos empezar a compensar y no dejar de hacerlo hasta llegar al fondo, sobre todo, durante nuestras primeras inmersiones.
Lograda adecuadamente, vemos cómo el tímpano recupera su tensión y morfología normal, apreciándose un tranquilizador silbido cómo un chasquido.

Con menor frecuencia y con Trompa de Eustaquio normofuncional, puede sufrirse un Barotrauma cuando el conducto auditivo externo tenga alguna obstrucción, ej. tapón de cerumen, tapones de goma, etc. En este caso, existe una cavidad aislada del exterior y al aumentar la presión ambiental, lo hace también el oído medio por equilibración a través de la trompa; por tanto, la cavidad aislada se negativizará con respecto a la caja timpánica. Esta depresión origina una succión de la membrana hacia el exterior, pudiendo ocurrir este tipo de lesión, si la depresión es intensa y prolongada en el tiempo.

¿Qué pasa al ascender el buzo?

Disminuye la presión ambiental, pero la misma disminución externa, provoca la apertura de la trompa, a través del ostium tubárico, y el exceso de aire en el oído medio es drenado pasivamente a través de la Trompa de Eustaquio. Generalmente no se precisa realizar ninguna técnica de compensación.
Si por cualquier causa, se obstruye la trompa, el oído medio tendrá una presión positiva con respecto a la presión en el exterior que va disminuyendo al ascender el buzo, y este puede sufrir un barotrauma timpánico explosivo con rotura de la membrana timpánica hacia el conducto auditivo externo.

Clasificación de las Maniobras de Compensación:

Involuntarias:

Son maniobras naturales que no siempre permiten una buena compensación; y sólo son efectivas para equilibrar presiones, en caso de variaciones modestas, en un espacio largo de tiempo. Llamadas por algunos “Maniobras de Nivelación o Igualación”.

El bostezo
La deglución
Espiración forzada, ej. estornudos, y tos

Voluntarias:

Son las más usadas durante el buceo y se realizan cuando hay variaciones intensas y rápidas de presión, hasta cierto límite; ya que después que se cierra de forma permanente el ostium tubárico, estas no se pueden realizar. También se les llama “Maniobras de Presurización”.

Valsalva
Frenzel
Toynbee

Maniobra de Valsalva

Tiene su origen en el descubrimiento realizado por Antonio María Valsalva, un anatomista italiano (1666-1723). Quien a comienzos del siglo XVIII, inventó un método para tratar la otitis purulenta: perforaba el tímpano del paciente, le hacía reclinar la cabeza hacia abajo y lo mandaba a efectuar un gran esfuerzo respiratorio con la nariz y la boca cerrada; y el enfermo así expulsaba el pus contenido, a través del oído.

La maniobra consiste en pinzarnos la nariz con los dedos, mientras tratamos de expulsar el aire por ella, con la boca cerrada. Al soplar, la lengua se eleva y fijándose en el paladar, cierra la comunicación con la cavidad oral, mientras queda abierta la misma con las vías respiratorias; el aire se ve obligado a penetrar por la Trompa de Eustaquio hasta el oído medio y sentiremos un pequeño sonido en ambos oídos al unísono, si se han equilibrado las presiones correctamente.

Aunque es muy fácil de realizar, esta maniobra es desaconsejada por la mayoría de los médicos por ser la menos fisiológica y no está exenta de riesgos: su efecto contrarresta la compensación espontánea de la sangre en la circulación menor, es decir, hacia los pulmones, término llamado “Blood Shift” entre los apneístas.

¿En qué consiste el Blood Shift?

Durante el descenso a grandes profundidades durante un buceo en apnea, la sangre que es un tejido líquido no comprimible, afluye a los pulmones para equilibrar el aumento de presión que se ejerce desde el exterior sobre la caja torácica. Así pues, si provocamos voluntariamente una sobrepresión pulmonar con esta maniobra, se opondría en cierta forma, a este mecanismo de defensa natural puesto en práctica por el organismo.

Otros de los peligros de la maniobra de Valsalva son:

Si se hace con fuerza, puede lesionar la ventana redonda y la ventana oval, al aumentar la presión del líquido endo y perilinfático del oído interno, con salida de este al oído medio. Por tanto, todo barotrauma de oído medio puede llevar al barotrauma de oído interno y viceversa.
Aumento de la congestión venosa de los tejidos tubáricos y los que rodean a éstos.
Si la persona presenta secreciones por algún cuadro respiratorio que pueda presentar en la nasofaringe, pueden pasar al oído medio a través de las trompas.
Aumento de la presión intratorácica con disminución del retorno venoso al corazón y la disminución de la tensión arterial y en algunos casos, pérdida de conciencia por disminución del flujo cerebral.
Puede provocarse un barotrauma timpánico explosivo si hacemos esta maniobra con fuerza, durante el ascenso.

Maniobra de Frenzel

Tiene su origen en Herman Frenzel, comandante de la “Luftwaffe” alemana. Su técnica era utilizada por los paracaidistas y pilotos de la Segunda Guerra Mundial, para compensar los cambios de presión que experimentaban en sus actividades.

Consiste en pinzar la nariz, y con la glotis cerrada, forzar la pronunciación de una “K” o un “GU” gutural. Durante la maniobra, se eleva el dorso del tercio posterior de la lengua contra el paladar.

Con esta maniobra se realiza una compresión de aire en la parte posterior de la faringe que se lanza hacia la nariz, a modo de un pistón.

Sin embargo, muchas veces esta técnica resulta poco eficaz, sobre todo para las personas que tienen trompas particularmente estrechas.

Maniobra de Toynbee

Nombre debido al médico inglés Joseph Toynbee (1815-1866). Fue el primero en identificar, que los chasquidos que se oyen al tragar, corresponden a la apertura de las trompas para equilibrar la presión del oído medio.

Consiste en pinzar la nariz y a continuación deglutir. Los músculos de la faringe con la deglución, tiran abriendo la trompa. A su vez, deglutir con la nariz tapada condiciona una reducción de la presión rinofaríngea que se trasmite al oído medio, si la trompa está permeable.

Esta técnica no es aconsejable para buceadores que tienen problemas para tragar durante el buceo. Tampoco es recomendable para descensos rápidos, ya que cuando no funciona en el primer intento, y la presión positiva ha comenzado a ejercer su efecto sobre el oído medio, es cada vez más difícil abrir la trompa.

No todos los inmersionistas logran compensar bien con esta, ya que exige una buena permeabilidad tubárica. También es usada en cámaras de descompresión por muchos buzos.

Aunque lo habitual es que durante el ascenso se equilibren las presiones espontáneamente en los oídos; esta maniobra es útil, en aquellos momentos en que tengamos problemas de compensación.

Otras Maniobras

Son combinaciones de distintas técnicas citadas anteriormente, con algunos cambios particulares. En la práctica diaria, se usan con menos frecuencia.

Maniobra de Roydhouse; de Edmons; de Delonca (Apertura Tubárica Voluntaria); de Lowry; técnica del tirón; entre otras.

¿Principales medidas Preventivas para evitar Barotraumas de oído medio?

No bucear si presentamos un cuadro respiratorio agudo; estados alérgicos; procesos inflamatorios agudos o crónicos de la trompa o en casos de malformaciones congénitas o adquiridas de la misma y del aparato respiratorio superior, ej. desviación septal obstructiva, gran hipertrofia de cornetes, pólipos, tumoraciones, etc.
No usar bajo ningún concepto, tapones para los oídos.
Mantener una higiene periódica del conducto auditivo externo y evitar los tapones de cerumen.
Mantener la velocidad de ascenso y descenso. Descender lentamente y con precaución los primeros 10 metros. Al primer síntoma de molestia debemos detenernos inmediatamente y ascender un poco, para reintentar la compensación. Si no es posible compensar, no hay que dudar en abandonar la inmersión para evitar problemas.
Evitar el uso de descongestionantes para los oídos, ya que si bien nos pueden permitir compensar para descender, al remitir su efecto o hacer un cuadro de rebote, podremos experimentar problemas durante el ascenso.
Practicar la compensación de los oídos en los momentos previos a la inmersión.
Hay que procurar mantener el oído mojado y en contacto con el agua a presión ambiente, evitando capuchas excesivamente ajustadas que produzcan diferencias de presión.
Evitar fumar, ya que los componentes del humo producen una irritación de la mucosa que lleva a la cronicidad y por tanto es un factor que disminuye la luz de la Trompa de Eustaquio. Lo mismo se aplica, para aquellos lugares donde haya malas condiciones atmosféricas o zonas con mucha polución.

Para finalizar, podemos plantear, que el normal funcionamiento de la Trompa de Eustaquio, es sin duda, el elemento esencial para que las maniobras de compensación se efectúen adecuadamente, y así protegernos de un barotrauma de oído; pero existen otros factores que ligados a las variaciones barométricas, pueden condicionar alteraciones barotraumáticas; y aunque algunas se han expuesto en este escrito, los citaremos a continuación por si algún lector desea profundizar en literatura médica especializada.

– Variaciones positivas y negativas de la presión ambiental

– Valor absoluto de la presión

– Velocidad de variación de la presión ambiental

– Volumen del oído medio

– Frecuencia de las variaciones de la presión ambiental

– Forma anatómica de la trompa

– Obstrucción del conducto auditivo externo

– Intercambios gaseosos

La permeabilidad de la trompa varía según cada cual, e incluso en una misma persona, de un día para otro; por eso, cada buzo debe realizar la maniobra de compensación que le sea más efectiva en un momento dado y no hay que desanimarse si inicialmente no compensamos con facilidad.

Cómo otras muchas cosas, tanto en el buceo cómo en el transitar por la vida, siempre se requiere de conocimientos; experiencia y sentido común; para saber cuando seguir o cuando parar una acción, que nos pueda causar problemas a nuestra integridad personal.

English Version

Freediving and scuba diving are gaining more and more followers every day. During the initiation courses the fundamental maneuvers of compensation are taught, but in spite of this, often a diver may complain after the dive, of pain in the ears and of not being able to descend because they hurt and he had difficulty to compensate. Well, in most of the occasions these discomforts are produced because the compensation was not effective.

This is not only exclusive to diving; in an elevator, in an airplane, when climbing a mountain, on the road or in other situations that cause pressure changes; we must always compensate our ears.

Compensation maneuvers are techniques that allow a balance between the internal pressure of the middle ear and the external ambient pressure in order to avoid ear barotrauma.

The effectiveness of these maneuvers is related to the integrity and permeability of the Eustachian tube, which is vital in the physiopathology of the middle ear.

It is important to clarify that the Barotraumatisms, are those injuries caused to our organism, by the volumetric variations of the gases it contains; being the most affected areas the paranasal sinuses, lungs, intestines, carious dental pieces; and above all the ears.

But let us explain in more detail, for a better understanding. The air from the upper airways communicates with the middle ear cavity through the Eustachian tube (two ducts, one for each ear), which communicates this cavity with the nasopharynx. It is a virtual duct (since it is not always permeable), whose mission is to compensate the pressure changes that may occur between the two cavities, since the tympanic membrane that obstructs the communication between the middle ear and the external auditory canal, prevents this barostatic or pressure balance.

What happens when the diver descends?

The ambient pressure increases directly proportional to the depth and by Boyle-Mariotte Law, which produces a decrease in the volume of air in the middle ear that leads to the closure of the nasopharyngeal portion of the Eustachian tube, due not only to the increase of pressure in the nasopharynx, but also to the aspiration caused by the endotympanic depression.
Hence, it becomes necessary to perform compensation maneuvers in order to open the tubes and thus balance the pressure difference.

If not compensated, the tympanic membrane is deformed inwards, producing a plugging sensation at first and a sharp pain after a few seconds, which, if not resolved, could lead to tympanic perforation or rupture or an implosive tympanic barotrauma.

This can occur from the first meters of depth, where, as we know, the proportional pressure changes are precisely the greatest. It is enough to have descended just three meters to be exposed to this risk.

For the maneuver to be effective and not traumatic, we should not wait until our ears hurt or bother us to start using the opening techniques. When we leave the surface, we should start compensating and not stop doing so until we reach the bottom, especially during our first dives.
Properly achieved, we see how the eardrum recovers its tension and normal morphology, appreciating a reassuring hissing sound like a click.

Less frequently and with a normofunctional Eustachian tube, a Barotrauma may occur when the external auditory canal has some obstruction, i.e. cerumen plug, rubber plugs, etc. In this case, there is a cavity isolated from the outside and as the ambient pressure increases, so does the middle ear by equilibration through the tube; therefore, the isolated cavity will be negatived with respect to the tympanic cavity. This depression causes a suction of the membrane towards the outside, and this type of lesion may occur if the depression is intense and prolonged in time.

What happens when the diver ascends?

The ambient pressure decreases, but the same external decrease causes the opening of the tube, through the tubal ostium, and the excess air in the middle ear is passively drained through the Eustachian tube. Generally, no compensation technique is required.
If, for any reason, the tube is obstructed, the middle ear will have a positive pressure with respect to the external pressure which decreases as the diver ascends, and the diver may suffer an explosive tympanic barotrauma with rupture of the tympanic membrane into the external auditory canal.

Classification of Compensation Maneuvers:

Involuntary:

They are natural maneuvers that do not always allow a good compensation; and are only effective to balance pressures, in case of modest variations, in a long period of time. Called by some "Leveling or Equalizing Maneuvers".

Yawning
Swallowing
Forced exhalation, e.g. sneezing and coughing.

Voluntary:

They are the most used during diving and are performed when there are intense and rapid variations of pressure, up to a certain limit; since after the tubal ostium is permanently closed, they cannot be performed. They are also called "Pressurization Maneuvers".

Valsalva
Frenzel
Toynbee

Valsalva maneuver

It has its origin in the discovery made by Antonio Maria Valsalva, an Italian anatomist (1666-1723). At the beginning of the 18th century, he invented a method to treat purulent otitis: he perforated the patient's eardrum, made him lean his head downwards and ordered him to make a great respiratory effort with his nose and mouth closed; and the patient thus expelled the pus contained, through the ear.

The maneuver consists of pinching the nose with the fingers, while trying to expel the air through it, with the mouth closed. When blowing, the tongue rises and fixing itself on the palate, it closes the communication with the oral cavity, while it remains open with the respiratory tract; the air is forced to penetrate through the Eustachian tube up to the middle ear and we will feel a small sound in both ears in unison, if the pressures have been balanced correctly.

Although it is very easy to perform, this maneuver is not recommended by most doctors as it is the least physiological and is not without risk: its effect counteracts the spontaneous compensation of blood in the lower circulation, i.e. towards the lungs, a term called "Blood Shift " among apneists.

What does the Blood Shift consist of?

During the descent to great depths during free diving, the blood, which is a non-compressible liquid tissue, flows into the lungs to balance the increase in pressure exerted from the outside on the rib cage. Thus, if we voluntarily provoke a pulmonary overpressure with this maneuver, this natural defense mechanism put in place by the organism would be opposed, in a way, to this natural defense mechanism.

Other dangers of the Valsalva maneuver are:

If done forcefully, it can injure the round window and the oval window by increasing the pressure of the endo- and perilymphatic fluid in the inner ear, with outflow of the latter into the middle ear. Therefore, any middle ear barotrauma can lead to inner ear barotrauma and vice versa.
Increased venous congestion in the tubal and surrounding tissues.
If the person has secretions from any respiratory condition that may present in the nasopharynx, they can pass into the middle ear through the tubes.
Increased intrathoracic pressure with decreased venous return to the heart and decreased blood pressure and in some cases, loss of consciousness due to decreased cerebral flow.
Explosive tympanic barotrauma can be provoked if we do this maneuver with force, during the ascent.

Frenzel maneuver

It has its origin in Herman Frenzel, commander of the German "Luftwaffe". His technique was used by paratroopers and pilots of the Second World War, to compensate the pressure changes they experienced in their activities.

It consists of pinching the nose and, with the glottis closed, forcing the pronunciation of a guttural "K" or "GU". During the maneuver, the dorsum of the posterior third of the tongue is raised against the palate.

This maneuver compresses air at the back of the pharynx and releases it into the nose, like a piston.

However, this technique is often ineffective, especially for people with particularly narrow tubes.

Toynbee Maneuver

Named after the English physician Joseph Toynbee (1815-1866). He was the first to identify that the clicks heard when swallowing correspond to the opening of the tubes to balance the middle ear pressure.

It consists of pinching the nose and then swallowing. The muscles of the pharynx with the swallowing, pull opening the tube. In turn, swallowing with the nose blocked conditions a reduction of the rhinopharyngeal pressure which is transmitted to the middle ear, if the tube is permeable.

This technique is not advisable for divers who have trouble swallowing during the dive. It is also not recommended for rapid descents, because when it does not work on the first attempt, and the positive pressure has begun to exert its effect on the middle ear, it becomes increasingly difficult to open the tube.

Not all divers are able to compensate well with it, as it requires good tubal patency. It is also used in decompression chambers by many divers.

Although it is usual that during the ascent the pressures are balanced spontaneously in the ears; this maneuver is useful, in those moments in which we have compensation problems.

Other Maneuvers

They are combinations of different techniques mentioned above, with some particular changes. In daily practice, they are used less frequently.

Maneuver of Roydhouse; of Edmons; of Delonca (Voluntary Tubal Opening); of Lowry; pulling technique; among others.

Main preventive measures to avoid middle ear barotraumas?

Do not dive if we present an acute respiratory condition; allergic states; acute or chronic inflammatory processes of the tube or in cases of congenital or acquired malformations of the same and the upper respiratory tract, e.g. obstructive septal deviation, large turbinate hypertrophy, polyps, tumors, etc..
Do not use ear plugs under any circumstances.
Maintain a regular hygiene of the external auditory canal and avoid earwax plugs.
Maintain the speed of ascent and descent. Descend slowly and cautiously for the first 10 meters. At the first sign of discomfort we should stop immediately and ascend a little, to retry compensation. If it is not possible to compensate, do not hesitate to abandon the dive to avoid problems.
Avoid the use of decongestants for the ears, because although they may allow us to compensate to descend, when their effect subsides or they rebound, we may experience problems during the ascent.
Practice ear compensation in the moments prior to the dive.
Try to keep the ear wet and in contact with the water at ambient pressure, avoiding excessively tight hoods that produce pressure differences.
Avoid smoking, since the components of smoke produce an irritation of the mucosa that leads to chronicity and therefore is a factor that decreases the light of the Eustachian tube. The same applies, for those places where there are bad atmospheric conditions or areas with a lot of pollution.

To conclude, we can state that the normal functioning of the Eustachian tube is undoubtedly the essential element for the compensation maneuvers to be carried out properly, and thus protect us from ear barotrauma; but there are other factors that linked to barometric variations, can condition barotraumatic alterations; and although some have been exposed in this writing, we will cite them below in case any reader wishes to deepen in specialized medical literature.

Positive and negative variations of ambient pressure
Absolute value of pressure
Velocity of variation of ambient pressure
Middle ear volume
Frequency of ambient pressure variations
Anatomical shape of the tube
Obstruction of the external auditory canal
Gaseous exchanges

The permeability of the tube varies from person to person, and even within the same person, from one day to the next; therefore, each diver must perform the compensation maneuver that is most effective at any given time and should not be discouraged if initially we do not compensate easily.

Like many other things, both in diving and in life, knowledge, experience and common sense are always required to know when to continue or when to stop an action that may cause problems to our personal integrity.