Como hemos comentado en anteriores publicaciones la laringe posee tres grandes áreas: supraglotis, glotis y subglotis. En la glotis, se encuentran las cuerdas vocales verdaderas o repliegues vocales, cuya vibración genera la voz. Aunque las cualidades que posee también van a depender de otras estructuras anatómicas como la nariz, senos paranasales, faringe y la cavidad oral. Estas provocan cambios en la resonancia y van a generar diferencias entre una voz y otra, incluso en la misma persona, por ejemplo, cuando pasamos por una gripe o un catarro común; momento en el cual tenemos una voz nasal.
Las cuerdas vocales son muy susceptibles al abuso vocal, al contacto con irritantes como el humo del cigarrillo, alcohol, ácido esófago-gástrico y pepsina (provenientes de un reflujo faringolaríngeo o extraesofágico); y a todas aquellas sustancias que puedan lesionar la superficie de las mismas. Tal es el caso de infecciones respiratorias altas o bajas, donde la presencia de moco, secreciones o tos, van a generar carraspera o necesidad de aclaramiento laríngeo de forma repetitiva, que provocan cambios en la dinámica de estas delicadas, blancas y nacaradas estructuras laríngeas, generando la aparición de lesiones como nódulos, pólipos o quistes.
Las cuerdas vocales están formadas por una capa de mucosa superficial laxa y flexible, que vibra sobre las capas inferiores más rígidas ( ligamento y músculo vocal). Como se mencionó previamente, cada una de las áreas anatómicas de la laringe, van a tener influencia sobre la voz de una persona. De modo que, si usted o sus familiares notan cambios en su voz, en cuanto a la intensidad, tono y timbre, que se prolonga más allá de 15 días, debe acudir al médico para que éste lo evalúe y descarte la presencia de alteraciones estructurales.
Las lesiones de las cuerdas vocales más frecuentes son los nódulos, pólipos y quistes, pueden ser uni o bilaterales. Los nódulos son más frecuentes en las mujeres y los niños y están más relacionados con el abuso vocal (gritos). Los quistes son lesiones localizadas en la lámina propia, se muestran bien delimitadas, de color amarillento o traslúcido; ubicadas en el tercio medio de la cuerda vocal. Su génesis está relacionada con procesos traumáticos o inflamatorios que producen la obstrucción del conducto excretor de las glándulas mucosas, generando la formación del quiste por retención mucosa. Durante la fonación, da una imagen en reloj de arena. Son más frecuentes en adultos que en niños, con una ligera tendencia en las mujeres.
El diagnóstico incluye como en todos los casos médicos una historia clínica completa, haciendo especial énfasis en los antecedentes, hábitos psicobiológicos y factores predisponentes. En cuanto a los estudios diagnósticos la evaluación endoscópica es lo más importante.
La videolaringoscopia, es indispensable para evaluar las estructuras laríngeas, tanto su aspecto morfológico, como su dinámica fonatoria. Específicamente, la videoestroboscopia es el método diagnóstico de elección para las alteraciones estructurales mínimas ( sulcus vocal, esbozo de nódulos), puesto que permite evidenciar alteraciones en la onda mucosa, simetría, perioricidad y cierre glótico. Por otro, lado mide características acústicas como frecuencia fundamental e intensidad. Sobre la base de estos hallazgos, se tomará la decisión del tratamiento definitivo, es decir, terapias de voz y respiración con el foniatra o fonomicrocirugía con el otorrinolaringólogo.
A continuación les muestro una videolaringoscopia, examen inicial en todo paciente con disfonía o alteraciones de la voz:
Los medicamentos que usamos están dirigidos a tratar el proceso inflamatorio del tejido laríngeo, yendo hacia la causa, esto es, si el paciente tiene rinosinusitis o reflujo faringolaríngeo se indicarán medicamentos para mejorar estas patologías. Con respecto al tratamiento quirúrgico, la fonocirugía es la indicada una vez que el manejo médico y las terapias de voz y respiración no dan resultado. En el caso de los quistes vocales, el tratamiento es quirúrgico, así como el de los pólipos vocales.
Las medidas generales no son menos importantes, de hecho si el paciente no mejora el uso de su voz, los hábitos dietéticos, evitar fumar y consumir bebidas alcohólicas, además del uso de irritantes, lamentablemente no va a mejorar; y en caso de realizarse una cirugía tiene el riesgo de recidivar.
Veamos ahora un interesante caso clínico y su resolución:
Antecedentes importantes:
Niega asma, niega alergia medicamentosa. Refiere que ha sido diagnosticada con "gastritis o algo así" y toma omeprazol de vez en cuando.
Hábitos psicobiológicos:
niega hábito tabáquico y alcohólico, pero su esposo fuma a diario.
Examen físico
Paciente en buenas condiciones con voz áspera, de baja intensidad y tono disminuido, además de observarse esfuerzo de los músculos del cuello durante la fonación. Nariz: mesorrina, septum con desviación sinuosa, hipertrofia de cornetes inferiores. Oídos: conductos auditivos sin lesiones, membranas timpánicas indemnes. Cavidad oral-orofaringe: mucosa oral húmeda, edéntula parcial, amígdalas hipertróficas III/IV. Cuello: sin adenopatías palpables.
Al realizar la videolaringoscopia encontramos los siguientes hallazgos:
Se observa lesión irregular, traslúcida, superficie lisa, que ocupa 1/3 anterior y medio de la cuerda vocal derecha, que forma un hiato posterior durante la fonación. Además hay eritema y congestión en aritenoides, a predominio izquierdo.
Diagnóstico Preoperatorio:
Quiste en cuerda vocal derecha
Se evalúo a la semana y a los 15 días, evolucionando satisfactoriamente, con mejor voz:
En la imagen se puede evidenciar la excelente cicatrización en la cuerda vocal derecha y el cierre glótico completo.
Resultado de Biopsia: El estudio anatomopatológico corroboró el diagnóstico presuntivo, la biopsia reportó: Lesión compatible con quiste en cuerda vocal derecha.
Diagnóstico Definitivo:
Quiste Cuerda vocal derecha
En nuestra paciente pudimos observar que tenía factores predisponentes para desarrollar la lesión en las cuerdas vocales, tales como un problema gástrico disfuncional, con tratamiento irregular; además de que su esposo es una persona con hábito tabáquico importante, lo que convierta a su esposa en una fumadora pasiva. Por otro lado tenía más de un año con la sintomatología, todo lo cual explicaría la presencia del quiste y el gran tamaño alcanzado.
Es importante mencionar que todos debemos cuidar nuestras cuerdas vocales, puesto que nos permiten comunicarnos con los demás. La voz nos identifica y nos hace únicos. Por otro lado, muchos personas usan la voz de forma profesional, es decir, como medio de subsistencia; por tanto, en su caso es vital el adecuado manejo de la misma. En ese sentido, para los comunicadores sociales, cantantes y maestros, por nombrar algunos, es importante mantener una constante hidratación, así como evitar el uso de irritantes tales como cigarrillo, alcohol y las corrientes de aire.
Nota: Todas las imágenes son de la autora
Chuang; A, Badía; P, Napolitano; C. (2017). Quistes de Cuerda vocal: Experiencia en 44 pacientes del Centro de Voz del Departamento de Otorrinolaringología de la Pontifica Universidad Católica de Chile. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello. Vol 77. Pág. 239-245.
Montero; M, Castillo; M, Bejar; M, Beltrán; M, Bustos; L, León; N, Fernández; F. (2005). Experiencia en el manejo y diagnóstico de quistes de cuerda vocal. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello. V. 65. Pág. 105-110.
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Hola estimada doctora @elvigia, su post me parece de mucho interés no sólo para esta comunidad sino también para el público en general en el sentido de que las personas no acostumbramos a tener hábitos adecuados para el cuidado de la voz, incluídos los riesgos que tal desconocimiento implica para nuestra salud. La primera vez que supe de evaluaciones médicas específicas de las cuerdas vocales fue cuando ingresé como profesora en el Ministerio de Educación, en esa ocasión recuerdo que fueron concedidos los cargos por decreto presidencial y sin embargo toda la población docente que ingresó en esa oportunidad se tuvo que someter a exámenes médicos tales como Salud Mental y el examen de Foniatría. En el segundo recuerdo, que además de la evaluación respectiva se nos dieron orientaciones para el manejo de la voz y los riesgos de no atender a las recomendaciones. Al principio de la carrera docente, muchos colegas en lugar de aplicar técnicas para el manejo asertivo de los grupos opta por dirigirse a sus estudiantes con voces altisonantes (gritos) sin darse cuenta que en ese proceso se perjudican su salud, d hecho la afonía es un factor de reposo médico muy común en el gremio docente sobretodo de educación inicial, primaria y secundaria. Por otro lado, tuve un tío que presentó una afonía severa por tiempo prolongado, la voz era débil y como un pito, hacía mucho esfuerzo para hablar, recuerdo que acudió al médico y afortunadamente no fue de operación pero fue sometido a un tratamiento bien riguroso hasta que afortunadamente pudo recuperarse al 100%. De verdad que no es un juego esto de cuidado de la voz y las estructuras vinculadas que usted describe en su publicación enfocada fundamentalmente en las cuerdas vocales, sin duda tomaré su publicación como referencia de prevención para difundirla entre colegas y allegados, la información especializada es una excelente manera de promover la prevención!! Grandes abrazos!!
Saludos, un placer tenerla por aca @reinaseq. Efectivamente los docentes, como personal de riesgo para desarrollar lesiones laríngeas deben tener una evaluación por ORL y foniatría, al menos 1 vez al año. Incluso la consulta debe incluir además el descarte de hipoacusia, a través de una audiometría tonal y vocal y una impedanciometría. Debido a que pasan largas horas usando su voz y oídos, como medio de trabajo y las voces de los alumnos (debido a lo numeroso del grupo) pueden generar traumas acústicos e hipoacusia neurosensorial. Es decir, es un riesgo profesional. De hecho una de las tantas razones por las cuales se crearon los centros de atención y diagnóstico para docentes (en Venezuela IPASME), era para evaluar de forma constante y oportuna a maestros y profesores, con el fin de evitar la aparición de lesiones o instaurar tratamientos de forma precoz. Un abrazo!
Interesante, eso si no lo sabía, es decir, lo de realizarse revisión anual, me llama la atención porque ciertamente he notado que con el paso de tiempo la voz de los educadores va cambiando haciéndose más grave, generalmente cuando trabajamos en aula siempre tenemos a la mano una botella de agua potable para tomar de vez en cuando y así aliviar los efectos del pronunciado uso. Anteriormente cuando se usaba la tiza sentíamos mayores dificultades porque se complicaba con alergias y tos seca. Por otro lado, me causa curiosidad el hecho de que escuchar los ruidos altisonantes de los estudiantes repercute de igual forma en los aspectos mencionados, pensaba que sólo eran factores de riesgo en la parte psicológica por el estrés que puede causar, de hecho se nos forma con habilidades para el manejo asertivo de grupos de manera tal que no se generen situaciones caóticas en el aula y eso incluye los aspectos de ruido que son considerados como contaminación sónica. Agradecida por sus expertas aclaratorias, abrazos fraterno!!
En el caso de los educadores, no solamente influyen los malos hábitos vocales, sino también el abuso vocal, dado por la acumulación de las largas horas, durante las cuales hablan ante una gran cantidad de alumnos, muchas veces sin tomar agua ( la cual debe ser a temperatura ambiente), y con aclaramientos laríngeos frecuentes. Es cierto que el uso de la tiza era un factor de riesgo mayor para las alergias y la tos, lo que genera moco que incrementa los síntomas previamente descritos. No obstante, los marcadores para pizarras acrílicas por su fuerte olor, también pueden provocar molestias en personas sensibles.
En definitiva, la prevención y educación son vitales, para mantener tus cuerdas vocales funcionando de la mejor manera, durante largo tiempo.
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Atentamente
El equipo de curación del PROYECTO ENTROPÍA
Gracias amigos!
Saludos Doctora! Es interesante lo que escribes en tu contenido referente a esta patología es más frecuente en mujeres y niños debido a su alto tono de voz o mejor dicho gritos, ya que los hombres también tienden a expresarse de manera ruidosa pueden afectar sus cuerdas vocales de igual manera? o tienen algún mecanismo de protección diferente al de los niños y mujeres?¿
Saludos Dra @anaestrada. Las lesiones de cuerdas vocales como nódulos y quistes son más frecuentes en las mujeres y niños, porque nuestras cuerdas vocales son más cortas y ondulan o vibran a mayor frecuencia, en el caso de los hombres las cuerdas vocales son de mayor longitud y grosor.
Hola, yo también tenía la misma duda que la doctora, no sabía que la longitud de la cuerda vocal podría ser un factor de riesgo, gracias por aclarar. Saludos.
Hola @joseangelvs, las diferencias entre la laringe y las cuerdas vocales femeninas y masculinas, son las responsables de las tonalidades de la voz, es así como existen las sopranos, los tenores, los barítonos, etc. Gracias por comentar!
Gracias por aclarar mi duda nuestra área es sumamente extensa es difícil conocer de todo jeje. Pero siempre es bueno aprender nuevos temas
Gracias a usted por comentar doctora. Como bien dice la medicina es muy amplia y es difícil conocer esos pequeños detalles; afortunadamente estos son espacios idóneos para compartir conocimientos. Es así como yo he aprendido muchas cosas leyendo sus post y los de otros compañeros, no solo en el área médica, sino también en un sinfín de interesantes tópicos. Un abrazo!
Hola @amestyj! tener una voz nasal también implica tener disfonía, porque se cambia la tonalidad de la voz, lo bueno es que generalmente cuando se trata de procesos virales, la disfonía es autolimitada y una vez que pase la inflamación tu voz mejorará, si no pasa eso, entonces necesitarías evaluación médica. Gracias por tu amable comentario amigo @amestyj, seguimos en contacto!
cool article! I had dysphonia from voice overuse as well (being a high school teacher). Needed 6 months of speech therapy to cure it!
Hello, teachers are indeed at high risk of vocal injuries due to vocal abuse and should have a voice and video laryngoscopy examination at least once a year to rule out these injuries. Thanks for comment!
I don't know anyone who gets that here in Australia.. would be great though!
Hahaha, sure yes. try to search a medical directory. regards!
excelente contenido doctora!! le queria preguntar como es el proceso de rehabilitacion luego de esas operaciones.....tiene algun terapeuta del lenguaje.
Hola! @erickyoussif. La rehabilitación debe hacerse antes y después de la cirugía. Puesto que si no se dan herramientas al paciente (en especial a los que tienen abuso vocal), para mejorar su voz y respiración, la patología va a recidivar. Básicamente los ejercicios están dirigidos a mejorar estos dos parámetros y disminuir los niveles de estrés, así como aprender a hidratar las cuerdas vocales. En cuento a si tengo algún terapista lo ideal es hacer equipo porque así vas llevando la evolución del paciente.
Interessant...
this is NSFL hehehe
lovely post.
Thank you!