Antes de hablar del procedimiento quirúrgico, es importante destacar algunos elementos claves anatómicos para su comprensión.
Las Pleuras: Son las envolturas serosas del pulmón y representan el revestimiento dinámico del mismo. Están constituidas por una hoja parietal (adosada a la pared del tórax) y una visceral; (adosada al pulmón) las cuales delimitan un espacio virtual el cual llamamos cavidad pleural ó espacio pleural. Con este reparo anatómico, hay que tener las siguientes consideraciones:
- No existe comunicación entra ambas capas pleurales (visceral y parietal).
- El Espacio pleural se convierte en un espacio real en situaciones patológicas.
- Cualquier alteración o disrupción de las pleuras, puede comprometer la dinámica ventilatoria y las presiones que se manejan en el espacio pleural con respecto a la presión atmosférica.
Las pleuras junto a los músculos intercostales y el diafragma, contribuyen a la dinámica ventilatoria expandiendo el espacio pleural y aumentando la presión negativa, lo que garantiza la entrada de aire atmosférico por gradiente de presión hacia las vías respiratorias; es allí, donde cualquier situación que comprometa esa dinámica, nos exige la realización de determinados procedimientos para normalizar la ventilación.
Existe un colapso del pulmón debido a cambio de presión en la cavidad pleural (ya no existe presión negativa) y se altera la tensión superficial.
Fuente
Neumotórax a tensión
El principio es el mismo que el de un neumotórax simple, sin embargo, hay un incremento tan importante de la presión intrapleural, que desplaza las estructuras mediastinales hacia el lado contralateral. Es una emergencia que debe ser resuelta de inmediato porque puede existir compromiso del retorno venoso y manifestaciones hemodinámicas que no serán reversibles si no se resuelve enseguida a través del drenaje del aire pleural. Los más severos son los que comprometen el lado derecho, por la presencia del sistema venoso cava y aurícula derecha cardíaca.
[Neumotórax simple]
(Elaborado por @lencarnacionmd)
[Neumotórax a tensión]
(Elaborado por @lencarnacionmd)
Hemotórax
Es la presencia de sangre en la cavidad pleural y suele estár asociado a eventos traumáticos torácicos, el cual pudiera ser masivo llevando a choque hipovolémico y la consecuente necesidad de cirugía mayor.
[Hemotórax]
(Elaborado por @lencarnacionmd)
El comportamiento radiológico en el hemotórax, es la opacidad que es delimitada por una linea horizontal (la imagen en color rosa en el gráfico) que se hace evidente por la posición del paciente, en este caso la proyección de la radiografía torácica es Posteroanterior con el paciente de pie. Adicionalmente, vemos como hay aire en el extremo más apical del hemitorax derecho con colapso del pulmón a ese nivel.
Quilotórax: Presencia de linfa en cavidad pleural. Relacionado con trauma torácico o complicación de acceso venoso central izquierdo.
Derrame Pleural: (asociado a procesos infecciosos, inflamatorios o neoplásicos).
Empiema: Pus en cavidad pleural.
Toracotomía Minima
Es un procedimiento quirúrgico menor que tiene como propósito facilitar el drenaje del espacio pleural con el fin de restablecer la dinámica ventilatoria del individuo, si el mismo presenta alguna patología que comprometa dicha cavidad y altere la presión negativa de la misma, como neumotórax, hemotórax, hemoneumotórax, empiema y derrame pleural (entre otros).
El procedimiento es realizado con una incisión intercostal para introducir un tubo de drenaje torácico, el cual comunica la cavidad pleural a un sistema de trampa de agua de uno o más recipientes, ó a un Pleurevac®.
Los pasos a seguir para la realización de la misma son los siguientes:
1. Una vez que se establece el diagnóstico, y la conducta a tomar ante el mismo (en este caso la colocación de un drenaje torácico), se explica al paciente el procedimiento a ser realizado (si la situación lo permite).
2. Una vez ubicados los materiales a ser utilizados se procede a colocar en posición al paciente y realizar lavado quirúrgico de las manos si la situación de emergencia lo permite.
(Los materiales a ser utilizados)
- Guantes estériles. Anestesia local. Jeringa de 10 cc, estéril.
- Lidocaína al 1 ó 2 %, 10 cc.
- Bisturí desechable del n° 11.
- Pinza de Kelly o Krille.
- Pinza de Kocher para clampar el tubo.
- Tubo de tórax de diferentes calibres según el material que vayamos a drenar: Aire: 16-20-24 French. Líquido: 24-28-32. Pus o sangre: 28-32-36 French.
- Sistema de drenaje (Pleur-evac®) o Sello de agua artesanal.
- Seda atraumática del n.° 0. Gasas estériles.
- Apósito estéril.
- Se pide al paciente que se coloque en decúbito supino, y que eleve la extremidad superior por detrás de la cabeza (ipsilateral al sitio de la toracotomía a realizar).
[Selección del lugar de incisión]
(Elaborado por @lencarnacionmd)
(Elaborada por @lencarnacionmd)
4. Se procede a Marcar el sitio de la incisión con marcador indeleble a nivel de 5to espacio intercostal con línea axilar media o posterior (se puede hacer una primera incisión en piel en el 6to espacio intercostal y luego las capas subsiguientes a nivel del 5to espacio). Las referencias anatómicas son (en el hombre) las mamilas o tetillas, o en conjunto con la mujer, el borde inferior de la escapula (que equivale al 5to espacio intercostal) o bien se toma como referencia el Angulo de Louis, el cual es una prominencia o Angulo que se forma de la unión del cuerpo esternal con el manubrio esternal, y que equivale al 2do arco costal. El espacio intercostal inmediatamente inferior es el 2do espacio intercostal.
5. Una vez allí, se procede a colocar anestesia local infiltrativa en el punto de la incisión, aspirando antes de inocular el anestésico para evitar inyectar directamente en un vaso sanguíneo. Tratando de abarcar todas las capas externas a la cavidad pleural.
6. Se realiza una incisión de 1 cm aproximadamente a nivel de la piel, y se procede a divulsionar los distitos planos con una pinza de Kelly o krille, hasta abordar la cavidad pleural.
[Disección digital de incisión]
(Elaborado por @lencarnacionmd)
7. Previa introducción de dedo índice con el fin de ampliar la cavidad y orificio realizado, se procede a la colocación del tubo de tórax. La medida de tubo a colocar, va de acuerdo al toráx y edad del paciente. Si se trata de un pediatrico, existen Tubos de drenaje de calibre 20 Fr que hacen la función en un estrecho espacio intercostal, mientras que en un adulto, los tubos de 30 Fr en adelante, suelen ser utiles. Este calibre estará sujeto a lo que se pretenda drenar, pues si se trata de un Piotórax, Hemotórax y Quilotórax, se benefician de calibres más gruesos para evitar que el sistema se obstruya.
Caracteristicas del tubo de drenaje torácico
La Longitud del tubo a introducir, se estimará, insinuando sobre el torax desde el sitio de la incisión de toracotomía, hasta la escotadura esternal. (Evitar el tubo entre en contacto con la parte anterior del torax durante la medición, recordemos que se trata de un procedimiento que debe ser realizado con medidas de antisepsia).
[Medición de longitud a introducir]
(Elaborada por @lencarnacionmd)
8. Al colocar el tubo de tórax, se sugiere dirigir hacia atrás, hacia arriba y adentro el mismo, con una pinza de Kelly, o bien si el Tubo de tórax contiene guiador, introducir el tubo de manera cuidadosa con la guía hasta estar en el espacio pleural, y una vez allí retirar la guía y seguir introduciendo el tubo. (observaciones en este caso: La guía no debe ser introducida por completo para evitar lesionar el pulmón o mediastino.
9. Una vez colocado el mismo, se fija a la piel con Seda 0, en forma de Jareta o en forma de C, para evitar el corrimiento o desplazamiento del tubo de tórax y con ello la salida de una fenestra con pérdida del sello de agua.
10. Se conecta el dispositivo a la trampa de agua final o al sistema de Pleurevac® y se explica al paciente que no debe mover el dispositivo ni voltearlo para evitar perder el sello de agua.
11. Se coloca apósito estéril o gasa estéril para hacer cobertura del sitio de inserción.
De esta manera, culminamos con la explicación del procedimiento quirúrgico "Toracotomía Mínima", el cual puede ser de gran utilidad en aquellos médicos generales iniciandose como profesionales en medicaturas rurales, hospitales como Internos de Postgrado, Médicos Rurales, Residentes Asistenciales o Residentes de Cirugía o ramas afines.
Si tienes dudas, no dudes en hacer tu pregunta y será respondida a la brevedad. En un futuro Post, ahondaremos un poco más en el tema, dando detalles de los diferentes tipos de drenaje torácico, su indicación y su interpretación.
Si tienes sugerencias, recomendaciones o deseas que se hable de un tema en particular, escribeme a @lencarnacionmd.
Agradecido con la comunidad de #stem-espanol y #steemstem por las sugerencias y opiniones que puedan brindar.
Fuentes:
1. Charalampidis, C; Youroukou, A; Pleura Space Anatomy. Journal of Thoracic Disease. 2015 Feb; 7(Suppl 1): S27–S32.
2. Healey, J. E. Jr., and J. Hodge. 1990. Surgical Anatomy, 2nd Ed. Decker, Philadelphia.
3. Mecánica Respiratoria. España: Universidad de Cantabria. http://ocw.unican.es/ciencias-de-la-salud/fisiologia-humana-2011-g367/material-de-clase/bloque-tematico-3.-fisiologia-del-aparato/tema-2.-mecanica-respiratoria/tema-2.-mecanica-respiratoria
4. Lawrence, W. Clinical Anatomy of the Clinical Anatomy of the Pleural Cavity & Mediastinum. College of Osteopathic Medicine Ohio University Athens, Ohio. http://www.ohio.edu/people/witmerl/Downloads/Witmer-thorax.pdf
Imagen: https://urgenciasbidasoa.wordpress.com/2014/03/31/como-interpretar-un-rx-de-torax-1o-parte
5. Delaney, Conor. Surgical Anatomy and Aproaches. Elsevier. Philadelphia 2014
6. Ottolino, P. Manejo Integral del Politraumatizado. 2da edición. Editorial Panamericana. Caracas. 2016
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