Para orientar los cuidados al paciente con soporte ventilatorio es importante que tengamos presente la clasificación de esta de acuerdo al parámetro prefijado para el mismo.
Clasificación de la ventilación mecánica
- Ciclada por volumen (VT)
- Ciclada por presión en la vía aérea
- Ciclada por tiempo
- Ciclada por disminución en el flujo inspiratorio.
Determinada la clasificación de la ventilación mecánica con la cual se suministrara al paciente se elige el modo ventilatorio , existiendo así:
Modalidades convencionales:
1.Volumen control.
2.Presión control.
3.Asistida /controlada (AC)
4.CMV (Ventilación mecánica controlada).
5.SIMV.(Ventilación mandatoria intermitente sincronizada)
6.CPAP.(Presión positiva continua).
Modalidades no convencionales:
1.Ventilación de alta frecuencia.
2.Ventilación con soporte de presión.(PSV).
3.Ventilación con liberación de presión.(APRV).
4.Ventilación mandatoria minuto.(MMV).
5.Ventilación pulmonar independiente.(ILV).
Cada modo ventilatorio presenta ventajas y desventajas, por lo que a continuación describiré algunas.
Ventilación mecánica controlada (CMV)
Ventajas:
Relajación Muscular
Músculos respiratorios en reposo
Desventajas:
No interacción paciente-ventilador
Requiere sedación/bloqueo neuromuscular
Potenciales efectos hemodinámicos adversos
Asistida /controlada (AC)
Ventajas:
El paciente determina la cantidad de soporte ventilatorio
Reduce el trabajo respiratorio
Desventajas:
Puede llevar a que el paciente presente hipoventilación
Potenciales efectos hemodinámicos adversos
Ventilación mandatorio intermitente sincronizada (SIMV)
Ventajas:
Buena interacción paciente-respirador
Baja interferencia con la función cardiovascular normal
Desventajas:
En comparación con AC aumenta el trabajo respiratorio
Ventilación con soporte de presión.(PSV)
Ventajas:
Confort
Buena interacción paciente-respirador
Disminuye el trabajo respiratorio
Desventajas:
No alarma de apnea
Tolerancia variable
En los cuidados al soporte ventilatorio es importante que el enfermero de cuidados críticos, que es el que permanece al lado del paciente tenga pleno conocimiento del mismo para así orientar sus cuidados y que sirva como especie de control de calidad a los parámetros que estableció el medico intensivista por el buen manejo ventilatorio del paciente.
Inicio del soporte ventilatorio
1.Elegir el modo de respirador (trabajo y sincronía respiratoria del paciente, así como la patología que presente)
2.FiO2 inicial de 100%. Después de haber realizado unos gases arteriales y certificado su Fio2 en sangre, se le disminuye de acuerdo al cálculo realizado.
3.Calcular el volumen Corriente o Tidal VC/VT de 8-10 ml/kg(si la patología es Síndrome Distres Respiratorio del Adulto se utiliza la siguiente constante 5-8 ml/kg)
4.Elegir frecuencia respiratoria y volumen minuto en función de la situación clínica del paciente, con el objetivo de mantener el pH sanguíneo y CO2 en sangre arterial dentro de límites aceptables.
5.Establecer la presión positiva al final de la expiración (PEEP) para mejorar oxigenación y reducir FiO2. Siendo esta No > 15 cm H2O.
6.Modificar flujo y frecuencia para evitar turbulencias y atrapamiento de aire alveolar evitando así que se produzca. (auto-PEEP o PEEP oculta)
7.Considerar la analgesia, sedación, relajación y postura del paciente de acuerdo a la saturación de oxigenación sanguínea que presente.
8.Monitorizar y registrar constantemente la tensión arterial, frecuencia cardíaca presión de oxígeno y saturación de O2 en sangre (PaO2-SaO2), como valores de alarmas ante cualquier efecto no deseado que se pueda presentar.
Efectos adversos del soporte ventilatorio:
- Volotrauma
- Hipotensión y caída del gasto cardiaco
- Aumento de la PaCO2 en sangre.
- Peor oxigenación
- Barotrauma.
Monitorización del soporte ventilatorio por enfermería:
1.Rx de tórax post-intubación para evaluar evolución , ubicación del tubo y fijación del mismo en la comisura labial.
2.Gases arteriales al inicio de la Ventilación Mecánica y en periodos regulares.
3.Oximetría (pulsioxímetro)
4.Vigilancia de signos vitales
5.Curvas del respirador
6.Gasto Cardíaco
7.Presión Intra Craneal en pacientes de neurocirugía.
8.Función renal
9.Función hepática
10.Mala movilización de secreciones
11.Neumonía nosocomial asociada a la Ventilación Mecánica.
12.Toxicidad por oxígeno
13.Complicaciones psicológicas
14.Hipotensión asociada con la Ventilación Mecánica
15.Auto-PEEP
Cuidados del enfermero a paciente con soporte ventilatorio
Los cuidados de enfermería son todas aquellas acciones que aplica para otorgar al paciente una satisfacción en sus necesidades básicas, mejorar su condición de salud ya sea critica o no, así como fomentar la higiene y confort, de tal manera que la estadía intrahospitalaria sea lo menos traumática.
Entre los cuidados mas importante tenemos :
1. Medición de la presión venosa central (PVC):
Esta viene siendo la presión que ejerce la sangre sobre las paredes de la aurícula derecha, Se puede acrecentar por un aumento del tono venoso en respuesta a una hipovolemia, o disminución de la contractibilidad del ventrículo derecho o aumento de la presión de la arteria pulmonar.
Se puede encontrar baja por un llenado diastólico deficiente del ventrículo derecho por hipovolemia absoluta.
La PVC en un paciente con ventilación mecánica es esencial, ya que con ello podemos cuantificar la cantidad de líquido administrado al paciente y cuál es su respuesta cardíaca añadida a ella, para reportarlo inmediatamente y evitar complicaciones.
2. Signos vitales:
1.Temperatura:
Alertara de cualquier proceso infeccioso que pueda estar padeciendo el paciente mientras está conectado al ventilador mecánico.
2.Tensión arterial:
La tensión arterial deberá realizarse cada 2 horas, o cada hora, dependiendo de la gravedad del paciente, y este nos orientara de efectos hemodinámicos que genera el aumento de la presión positiva al final de la espiración (PEEP), así como de un control minucioso del gasto cardiaco y la perfusión de órganos y nivel periférico.
3.Frecuencia Respiratoria:
Nos indicara si el paciente se asiste y está iniciando patrón respiratorio espontaneo, en ambos casos nos puede ayudar a determinar si profundizar la sedación en el paciente o no.
4.Frecuencia Cardíaca:
Ayuda a determinar estados de bradicardia, taquicardia orientando a la detención de acidosis o de hipoxia que causan trastorno del ritmo cardíaco y el paciente necesite de una acción inmediata en la administración de expansiones de volumen o drogas vaso activas.
3. Aspiración de Secreciones por Tubo Orotraqueal:
Es fundamental la aspiración, ya que lo paciente conectado produce secreciones como mecanismo de defensa ante la presencia de un cuerpo extraño en la cavidad oral, pero si la presencia de estas secreciones es abundante en el tubo endotraqueal ocasiona obstrucciones de la vía aérea superior, esta se deberá aspirar para poder otorgar adecuadamente la demanda se oxígeno.
Este procedimiento se realiza para eliminar las secreciones que obstruyen total o parcialmente la vía aérea, mantener la permeabilidad de la vía aérea para permitir que haya una correcta ventilación, toma de muestras para cultivo y prevenir complicaciones como paro respiratorio o neumotórax a tensión.
4.Pulsioximetría:
La pulsioximetría o también llamada oximetría de pulso permite medir la SatO2 de forma no invasiva y continua, lo que permite al profesional de enfermería conocer si el soporte ventilatorio se está suministrando sin complicaciones.
5. Resistencia de la Vía Aérea:
Consiste en aplicar una ecuación matemática a través de unas presiones que obtendremos de la monitorización de la ventilación mecánica, como sabemos esta debe a la oposición de las estructuras no elásticas del pulmón al flujo de aire. En el paciente pasivo, ventilado con flujo inspiratorio constante, la resistencia inspiratoria es la relación entre la presión de resistencias y el flujo inspiratorio. La resistencia (R) se calcula dividiendo la diferencia entre la PIP y la Pplat. R = (PIP – Pplat), PIP: Presión Pico, Pplat: Presión Meseta, el valor obtenido lo comparamos con el rango normal de la resistencia de las vías aéreas es de 5 a 7 cm H2O/l por segundo.
6. Ubicación del tubo orotraqueal
La ubicación del tubo orotraqueal una vez colocado, es multiplicar el diámetro del tubo insertado por 3, el resultado de esta ecuación debe ser la ubicación del tubo en la comisura labial del paciente, otra forma y la más recomendada es la radiografía de tórax posterior a la colocación del tubo.
7.Gasto urinario.
El soporte ventilatorio puede ocacionar variaciones hemodinámicas en el paciente y estas afectan considerablemente el gasto urinario, por ello se debe determinar a través de la medición de un control de líquidos por el equipo de enfermería cada hora o seis horas, para tomar conductas terapéuticas adecuadas.
Referencias consultadas
Referencia 1
Referencia 2
Referencia 3
Referencia 4
Referencia 5
Referencia 6
Referencia 7
Referencia 8
Referencia 9
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